Villeneuve-Triage, rapport d’enquête définitif • 5 novembre 2003

Dans un souci manifeste de transparence, un rapport d’enquête immédiate était rendu public dès le 24 Septembre 2003 lors d’une conférence de presse menée par le Directeur Général Délégué à l’Exploitation de la SNCF, M. Couvert. Ce rapport, relatant les résultats de l’enquête immédiate orchestrée par la SNCF, était surtout destiné à déterminer les causes et les conséquences de cet incident dont les images, largement relayées par les médias, apparaissaient comme véritablement choquantes, voire effrayantes aux yeux de l’opinion publique. Cette analyse se basait principalement sur le témoignage des cheminots concernés par l’incident, d’une petite dizaine de voyageurs témoins de l’évènement, et s’appuyait sur une reconstitution effectuée le 23 septembre. A l’issu de cette conférence de presse, M. Couvert, énonçant la conclusion alors partielle émanant de ce rapport, précisait que le système de sécurité de la SNCF avait été mis en défaut, sans donner de plus amples détails qu’il estimait dépendre de l’enquête approfondie à venir.

Le rapport interne présenté par le Directeur de la Sécurité

La SNCF a donc rendu public à l’automne les résultats définitifs de son enquête interne approfondie par l’intermédiaire d’un rapport par ailleurs proposé sur son site Internet. Ces résultats devancent les conclusions des enquêtes administratives et judiciaires menées parallèlement.

Les faits précis

Aucun élément radicalement divergent ne vient contredire le rapport immédiat concernant le déroulement précis des évènements mais des précisions sont tout de même dignes d’intérêt. A ce titre, il est précisé que l’événement initiateur de l’arrêt du train 153279 est l’isolement accidentel d’une liaison électrique d’un circuit de signalisation se traduisant par l’envoi immédiat d’une information erronée au KVB. Cette information provoque alors le freinage d’urgence irréversible de la rame. Il s’avère par contre qu’une rame complète (soit 5 caisses ) sur l’UM2 est arrêtée hors-quai.

Le mécanicien actionne alors le commutateur commandant la fermeture et la condamnation de toutes les portes de son train et signifie aux voyageurs le motif de cette immobilisation tout précisant l’interdiction d’ouvrir les portes et à fortiori de descendre de la rame. Avant d’entamer le dépannage, il signale sa situation au Poste de Régulation de la région Paris-Sud-Est en précisant que son train n’est que partiellement à quai. Aussitôt, le régulateur informe le Poste IV de Villeneuve-St-Georges de la situation précise mais l’information relative aux voitures stationnées hors-quai n’est pas reprise au cours de cette communication. De plus, elle n’est pas précisément explicite sur le Tableau de Contrôle Optique de ce poste.

7 minutes environ après l’arrêt de son train, le mécanicien éprouve des difficultés pour se dépanner. Pour se sortir de cette impasse, il procède alors à un « reset » de l’ensemble de ses équipements et de ses commandes (verrouillage et déverrouillage de la boite à levier), espérant ainsi pouvoir relancer ses appareillages de manière plus aisée. Mais cette manœuvre, relativement courante, annihile la commande de fermeture puis de condamnation des portes qu’il avait lancée dès son arrêt. Les portes inertes (pas d’assistance à l’ouverture ni à la fermeture) demeurent seulement verrouillées (le verrou mécanique qui les maintient fermées reste en place, mais n’est pas bloqué et peut-être effacé par une pression forte sur le bouton de la porte).

Ce rapport définitif devient alors beaucoup plus détaillé sur les évènements qui s’enchaînent rapidement. A partir de 18h58, soit après 10 minutes d’immobilisation, le mécanicien perçoit deux signaux d’alarme non motivés, mais qui semblent traduire l’impatience grandissante des voyageurs. Sur ces rames Z20500, l’utilisation du signal d’alarme provoque la décondamnation, à des fins de sécurité évidentes mais parfois détournées, de la porte située la plus à proximité de l’équipement utilisé. Le contrôle dont dispose le mécanicien dans sa cabine lui permet de contrôler qu’à ce moment précis, aucune porte n’est ouverte.

Face à l’incertitude de cette situation qui perdure, il est décidé de procéder au transbordement de la rame afin de permettre aux voyageurs de poursuivre leur route à bord d’un train prévu arriver en gare de Villeneuve-Triage par la voie 2M située sur la gauche.

Certains voyageurs s’aventurent sur la voie 2Bis non protégée

(image P.BAUDELOCQUE-France 3)

Le rapport souligne ici un premier dysfonctionnement en précisant que pourtant des voyageurs occupant la partie non à quai devront le moment venu descendre sur la voie 2M pour regagner le quai 1bis-2M. Le mécanicien prend dès lors l’initiative d’une première annonce afin de décrire précisément, dans un but purement explicatif, le transbordement à venir et la conduite à tenir par les usagers. Ici, le côté de descente est clairement perçu par les voyageurs

Mais cette annonce est le fait générateur des troubles qui vont suivre. Destinée, selon le mécanicien, à informer les voyageurs sur ce qu’il va se passer dans un avenir proche, elle est interprétée par ces même voyageurs comme une

L’arrivée du 126462 sur la voie 2Bis

(Image P. BAUDELOCQUE)

demande d’action immédiate. Le conducteur déclare avoir, à ce moment, observé la lampe témoin de contrôle de fermeture des portes et vérifié par ce moyen qu’aucune d’entre-elles n’était ouverte. Cette condition remplie et l’annonce qu’il vient de faire dans la rame lui paraissant propre à calmer l’impatience des voyageurs, il poursuit son dépannage. Il répétera son annonce deux fois, ce qui incitera les voyageurs à quitter la rame et, par un improbable concours de malchance, tomber nez à nez, pour certains d’entre eux, avec le 126462.

Profil bas et branle-bas de combat

La SNCF, qui a indéniablement opté pour le profil bas depuis le mois de septembre, n’a par contre pas tardé à adopter des mesures destinées à informer précisément, et le plus rapidement possible ses agents concernés (agents d’exploitation, agents de conduite) des faits précis de cet incident par le biais de Retours d’Expérience (Rex). Sur ce point, le rapport précise que la situation dangereuse a été engendrée par une succession de faits qui, mis bout à bout, ont abouti à ce quasi-incident, ce qui est malheureusement souvent le cas dans l’analyse des grandes catastrophes ferroviaires. De plus, il insiste sur la nécessité de recadrer cet événement dans le contexte spécifique de la banlieue parisienne, environnement propice aux tensions et aux comportements spécifiques propres à cette zone. C’est d’ailleurs principalement dans cette optique que sont adoptées certaines des mesures suivantes.

Des mesures immédiates

Outre les mesures conservatoires prises immédiatement après l’incident, d’autres mesures adoptées feront l’objet, par les Directions concernées, d’une période d’essai de trois mois permettant d’assurer leur réelle pérennité. Elles concernent principalement les comportements à suivre en cas d’arrêt d’un train totalement ou partiellement hors-quai (condamnation immédiate des portes, renforcement de la fréquence des annonces, déclenchement systématique de l’alerte radio en cas de présomption d’ouverture d’une porte, nécessité d’une assistance complémentaire à pied d’œuvre en cas de transbordement, assurances accrues en terme de sécurité). Par ailleurs, une vaste opération de vérification du fonctionnement des portes et des dispositifs associés est entamée sur les matériels concernés. Le fonctionnement de la radio sol-train sur le canton-radio concerné sera également contrôlé.

Mesures complémentaires

Une rame sur l’UM2 était arrêtée à quai

Des mesures complémentaires principalement dédiées aux agents de conduite sont également adoptées comme l’abandon pur et simple d’une procédure de dépannage au profit du maintien en sécurité des voyageurs si une situation évolue défavorablement, à l’instar de l’incident de Villeneuve-Triage. De plus, certaines prescriptions relatives aux annonces sonores délivrées aux voyageurs seront modifiées. Le comportement du mécanicien confronté à une situation d’alerte-radio, destinée en cas de danger immédiat à stopper tous les trains sur une zone donnée, sera modifié afin de lui permettre de repartir de lui-même, sous certaines conditions, afin d’éviter des arrêts prolongés en pleine voie. Les procédures de dépannage d’un convoi seront elles-aussi revues, plus particulièrement le traitement d’une situation poussant un agent de conduite à faire usage d’une procédure de « reset » sur sa rame.

Des pistes futures

Ce quasi-incident provoque également une vague d’analyse et d’études, plus ou moins longue, pouvant à terme déboucher sur une nouvelle vague de mesures destinées à éviter la situation vécue le 20 septembre dernier. Ces recherches s’orientent vers une campagne informative destinée aux clients et relative à l’amélioration de l’information qui leur est destinée ou encore à la lutte face aux utilisations injustifiées et donc potentiellement dangereuse du signal d’alarme. Par ailleurs, le système actuel du signal d’alarme est lui aussi sur la sellette et des études sont d’ores et déjà entamées pour modifier cette installation potentiellement dangereuse et source d’ennuis (possibilité d’un réarmement à distance, interrogations sur la décondamnation des portes).

Une indispensable prise de conscience

On a véritablement frôlé le pire sur le et tous, clients comme cheminots, doivent prendre conscience qu’en présence de certaines situations extrêmes, une dérive semble possible, voire inéluctable et potentiellement dangereuse si rien n’est fait. Le transport ferroviaire francilien a évolué ces dernières années, les mentalités aussi et le système ferroviaire dans son ensemble doit pouvoir s’en accommoder. A chacun de déterminer ses responsabilités, les uns en terme de sécurité, les autres en terme de comportement.